企業健診予約フォーム

現在、新型コロナウイルス対応により窓口が大変混みあっております。大変恐縮でございますが、企業健診のご予約は下記よりお願い申し上げます。

準備等の都合上、このご予約は本日より2週間以上先の日程でご予約をお願い致します。

*このお申し込みにより予約が確定されるものではありません。

*フォーム送信後に受付についての返信はメールにてさせて頂きます。ドメイン「@kousai.or.jp」からのメールを受け取れるよう設定してください。

お急ぎの場合のみ、平日13:00~16:00までにお電話下さい。


<申込者情報>
申込ご担当者様の情報をご記入ください。
■会社名(必須)
■会社住所(必須)
■電話番号(必須)
■ご担当者様氏名(必須)
■メールアドレス(必須)
■メールアドレス確認用(必須)

<健診受診者情報>
複数名を入力する際は、予約用ファイルをダウンロードし、必要事項を記入して添付してください。
ダウンロードはこちら:reserve-format.xlsx
■健診受診者情報添付
(複数名の場合は必須)
×

■健診受診者氏名
(1名の場合は必須)
■健診委託会社名
■コース名 (*健診委託時のみ)
■受診者住所 (*健診委託時のみ)
■受診者電話番号 (*健診委託時のみ)
■受診者メールアドレス (*健診委託時のみ)
■検査項目<複数選択可>
(1名の場合は必須)
■第一希望日
(1名の場合は必須)
※日曜日・祝日を除く2週間以上先を指定
■第二希望日
※日曜日・祝日を除く2週間以上先を指定
■第三希望日
※日曜日・祝日を除く2週間以上先を指定
■備考