企業健診予約フォーム

　>> 重要：【健診】当日風邪症状のある方は健診をお断りします

現在、新型コロナウイルス対応により窓口が大変混みあっております。大変恐縮でございますが、企業健診のご予約は下記よりお願い申し上げます。

準備等の都合上、このご予約は本日より2週間以上先の日程でご予約をお願い致します。

＊このお申し込みにより予約が確定されるものではありません。

＊フォーム送信後に受付についての返信はメールにてさせて頂きます。ドメイン「@kousai.or.jp」からのメールを受け取れるよう設定してください。

お急ぎの場合のみ、平日13：00～16：00までにお電話下さい。

＜申込者情報＞
申込ご担当者様の情報をご記入ください。
■会社名（必須）
■会社住所（必須）
■電話番号（必須）
■ご担当者様氏名（必須）
■メールアドレス（必須）
■メールアドレス確認用（必須）

＜健診受診者情報＞
複数名を入力する際は、予約用ファイルをダウンロードし、必要事項を記入して添付してください。
ダウンロードはこちら：reserve-format.xlsx
■健診受診者情報添付
（複数名の場合は必須）
×
■健診受診者氏名
（1名の場合は必須）
■健診委託会社名
■コース名 (＊健診委託時のみ)
■受診者住所 (＊健診委託時のみ)
■受診者電話番号 (＊健診委託時のみ)
■受診者メールアドレス (＊健診委託時のみ)
■検査項目<複数選択可>
（1名の場合は必須）
■第一希望日
（1名の場合は必須）
※日曜日・祝日を除く2週間以上先を指定
■第二希望日
※日曜日・祝日を除く2週間以上先を指定
■第三希望日
※日曜日・祝日を除く2週間以上先を指定
■備考